連合弛緩

これはメモである。

1

連合弛緩は統合失調症にきわめて特徴的な症状で、古くはブロイラーが統合失調症の基本障害であると位置づけている。
だが連合弛緩は実に説明のしにくい症状である。
精神科ポケット辞典(弘文堂)には次のように記されている。

ある表象が別の表象を意識に呼び起こしたり、この過程を助けることによって要素的な精神内容が統合することを連合という。このような意識内容の意味のある結合が障害されて弛緩した状態を連合弛緩という。

これは正確な説明であっても、抽象的でよくわからない。もっと具体的に言ってくれと言いたくなるであろう。
そもそも「意識」とか「精神内容」というのはその人の内界にあって外からは見えないものなのだから、たとえこの説明が完璧に理解されたとしても、ではそれが目に見える症状としてどう現れるかを理解するのはまた別の問題である。
通常、精神内界はその人の発する言語の中に表出されると考えることになる。
そこで現代の診断基準であるDSM-5には、主要な5症状に位置づけられるA項目に、まとまりのない発語(例: 頻繁な脱線または滅裂);  Disorganized speech (e.g., frequent derailment or incoherence) があり、これが診断基準中では連合弛緩に最も関係が深い症状とみていいであろう。
言葉は精神内界よりははるかに具体的だが、しかしそれでも、「まとまりのない発語」と言われてもかなりの種類・幅があるし、「頻繁な脱線または滅裂」もまた、まだ統合失調症の連合弛緩の特徴を示す表現としては非特異的にすぎよう。

【3555】自己診断では「理論的に考えられる」が「考えすぎるタイプ」だという結論ですには比較的よく連合弛緩が表出されている。以下2に【3555】からそのまま引用する。

2

【拝啓】○○様への【申告】 これらは単なるこじ付けに過ぎない「怪文書」であると「明言」します。何かが起きれば、「回文書」のように言葉が「逆さま」になり、「まさかさ」と思うような、「意味不明」な「事態」が起こるかもしれないということに「気付いて」、次は「築いて」ください。その「神」が「深刻」だと思われている「事態」「自体」に、「忌み」があるか「不明」だということです。「紙」に残るかもしれません。ただ、いまは「深刻」はなく、神は寛大なので「申告」されているだけです。神は「天罰」を与えるために「天災」を誰にも気付かれずに起こす「天才」だと思っています。でも神の「意思」はいつ「石」に変わるか分かりません。そして「次」の「告ぎ」がいつかは分かりません。その「時期」は「次期」です。「世」が「夜」に変わるかも知れません。「明言」は「名言」になるのかもしれません。 こちらは、名前も生年月日も言いにくいことから、匿名を希望しており、著作権など全ての権利は公的な立場の人間や、機関に譲りたい。既に「放棄」しています。著作権が移ったということがメディアでの報道や裁判所の公示を行なえば、私は知ることが出来るし、知っていて当然の状態になります。私は匿名ですが、そちらの連絡先は全て把握できる状態です。なので、私はいつでも「公道」で「行動」を取ることが出来るということに「気付い」てください。そして「築いて」ください。 これは「特命」を受けた「匿名」の活動です。既に権利を「放棄」したので、その後、秩序が戻り、「法規」が整うのかもしれません。「権」を失ったので、「剣」を失うということかもしれません。 これから「カオス」を越えて「静寂」を取り戻せる可能性があります。なので私は、周りから、「すごいな〜」って言われるようになりたいです。でも、「匿名」なんです。でも、「至急」、「子宮」について問題に取り組むための「特命」なんです。  ちなみに、「以上」の後に起こることは「異常」なのかもしれません。今までの常識であった「正常」ではありませんから。ですが、「異常」は異なるというだけで、良い意味にも悪い意味にも捉えられます。「捉え」方を間違うと「捕らえ」られます。「誤魔化し」は「誤った悪魔に化し」ます。ですので、次期が「正常」であれば、「政情」に繋がるということです。そして、ピリオドなどと呼ばれたりする句読点は、「終了」を意味します。  以上。

3

上の【3555】の文章でまず形式として目立つのは、同音異義語の並列である。
「気付いて」と「築いて」
「天災」と「天才」
「意思」と「石」
「世」と「夜」
「特命」と「匿名」
「放棄」と「法規」
「至急」と「子宮」
などなど。
この中には、部分的に取り出してみれば、あえて同音異義語を唐突に持ち出すことによる効果を生む詩的センスを感じさせるものも含まれているが、(たとえば「意思」と「石」など)、関連がなさすぎて無意味と言うしかないもの(たとえば「至急」と「子宮」)も含まれている。つまり同音異義語が不合理に繁用されている。単なる思いつきによる利己的・自閉的な使用と言ってもいいかもしれない。そして全体としては、筆者が自分の思想を主張しようという意志は感じ取れるものの、空虚で実質的な意味に乏しい文章であると言わざるを得ない。

安永浩は次のように述べている(文献1)。

(統合失調症の)思考障害のいま一つの様相は、一つの概念の意味の拡散、多義化による混乱、逆にいえば患者は、ある言葉なら言葉の意味を正確、単一につかみえない、という形で現れる。

文脈を無視した同音異義語の繁用は、その一つの表れとみることができる。

4

上記安永の記載もブロイラーの記載も、表出された言葉についてのものである。言葉として表れる症状は精神内界を反映している。言葉は脳を映す鏡であるとも言えよう。一方、ブロイラーが基本障害としている連合弛緩はあくまでも精神内界の存するものである。ブロイラーは彼の有名な著書『早発性痴呆または精神分裂病群』に次のように記載している(文献2; 以下「翻訳書」と記す)。

翻訳書p.24
無数の現実の、あるいは潜在している表象群は、正常な観念過程においては、それらの惹き起こす作用が個々の連想を規定するものであるが、分裂病の場合には、一見無法則的にその表象群のいくつかの組合せ、ないしは組合せ全体が活動を停止していることがある。その代わりに主観念とまったく関連がないか、あっても不十分であり、そのために思考過程から排除されねばならぬ表象群が活動しはじめることもある。その結果思考は滅裂し、衒奇的となり、不適当なものとなり、切れ切れになる。しばしばすべての思考の糸が働かなくなり、思考過程はまったく中断される。この途絶の後に、以前の観念とはまったく関連のない観念が浮かび上がって来ることがある。

このあたり、安永とブロイラーの論は一致している。安永は先の引用(・・・患者は、ある言葉なら言葉の意味を正確、単一につかみえない、という形で現れる。)に続けて次のように述べる。

それでも日常の会話でたいした混乱が起きないのは、そのときの状況、文脈がその意味をほぼ決定してくれるからである。病者の場合その文脈の規定力が明らかに弱まっており、一つの言葉についての連想が雲のように湧き、浮動してしまう。

文脈の規定力が弱まっている。文脈と無関係な言葉の産生。ソフトの誤変換に近いイメージである。ソフトの誤変換は、文脈を無視して、入力した文字列を(PCが利己的・自閉的に)対応する漢字に変換することによって発生する。【3555】の文章を書いている脳内でも同様のメカニズムがあると考えられる。たとえば「こうどう」という言葉が浮かんだとき、「一つの概念の意味の拡散、多義化による混乱」が発生し、「逆にいえばある言葉なら言葉の意味を正確、単一につかみえない」ために、「私はいつでも「公道」で「行動」を取ることが出来る」という文章となって表出されたのであろう。

そして、「一つの概念の意味の拡散、多義化による混乱」「一つの言葉についての連想が雲のように湧き、浮動してしまう」は、同音異義語という形でのみ表れるわけではない。【3555】の「逆さま」と「まさかさ」や、「神」と「深刻」などは、誤変換ではまず出て来ないもので、「一つの言葉についての連想」が同音異義語以外の形で表出されたものであると言える。

同音異義語が日本語のように多くない外国語で表れるのはこの形になる。たとえばドイツ語では、「(統合失調症においては)語音による連想も多い Häufig sind ferner Assoziationen nach dem Wortklang」 とブロイラーが記している(文献3; 文献2の原書。以下「原書」と記す)。

原書p.19
Kopf — Tropf;  Frosch — rost — rostig;
sauber — Tauber; geschlagen — betroffen — beglagen

ブロイラーはさらに次のように述べる。

翻訳書P.27
・・・語音の同一性、いや実に類似性だけでも連想の方向を決定するのに十分であることをわれわれに示してくれる。
 音連合もしばしば衒奇性という分裂病的性格をおびている。
 ある女性患者は、カレンダー(Kalender)は岩石販売である。岩石は不毛(kahe)だから、と語った。ある女性の緊張病患者の前でFischmarkt (魚市)のことを話すと “私もHaifisch (鮫類の魚)なのですと悲しそうに言う。彼女はまったく特殊な、分裂病者以外の醒めた人間には不可能な音連合 “Fischmarkt —– harfisch” を、彼女がまったく悪い人間であることを表現するために用いている。その際この種の同一化がまったく不可能であることが無視されている。

5

連合弛緩の表出としての滅裂な文章は、ブロイラーも安永も実例を挙げているが、やはり翻訳では弛緩のニュアンスは伝わりにくい。安永のほうを引用しよう。

(連合弛緩について)
顕著な場合には誰の目にも異常が明らかになる。この場合、思考の渋滞、阻害を伴い、みた目にもたどたどしく苦しそうで、強制すればなお滅裂が顕著になり、といった受け身型の場合もあるが、しばしばかえって能動的かつ自発的に、滅裂的文章が奔出する場合がある。

安永はこのように述べた後、「滅裂の程度としては中等度」の例として、患者の文章を引用している。それは次のように始まる。

きのうは十二日でしたけれども私があまりに仕事念(熱)心なので気体(期待)されているだけにこわい。たましいだけれど性活(格)は明郎(朗)なので五月生れの人は秀才とまでいわれているので、それならまだ自分の思い道理(通り)の道を一人で散歩するなら、建国紀(記)念日の平和を祈って自分の生きたいところにはばたいてほしい。小さい時は手をとり足をとりお互いにむかって話のあえるところにいってほしい。
(以下略)

安永はこの引用の後に次の「注」をつけている:
明らかに誤字と思われるところは圏点、を付し正しい字を補っておいた。これはもちろん知識不足や”うっかり”だけの問題ではなく、あて字を”意に介しない”ということ自体が目立つ。

とは言うものの、上記の引用文に見られる誤りは「知識不足や”うっかり”だけの問題」と解釈する余地もあり、むしろ【3555】の方が安永のいう「一つの概念の意味の拡散、多義化による混乱」「一つの言葉についての連想が雲のように湧き、浮動してしまう」をよく反映しているように思われる。

6

「一つの概念の意味の拡散、多義化による混乱」「一つの言葉についての連想が雲のように湧き、浮動してしまう」は脳内のメカニズムに言い換えれば、不必要な情報を不活性化し、必要な情報を活性化するプロセスということになる。
現代脳科学の知見に従えば、これは視床の機能である。この機能の障害が、言語症状にも反映することが、Nakajimaらの2017年のAphasiologyの論文に示されている(文献4)。
同論文には視床出血をきたした患者の発語が次のように記されている。

「口の中100度になったり10度になったりしてあまり高い音にはならないけれど、100度とか120度になるから」

意味性ジャルゴンと呼ばれる言語症状である。
この記載部分だけを読めば、これが統合失調症の滅裂言語とは違うことは明らかであるが、論文に引用されるのは特に典型的な症状が選ばれるのが常であって、実際にこの患者の発語すべてを見渡せば、中には統合失調症の滅裂言語と区別がつきにくいものもあったに違いない。そもそもDSM-5の記載のように「Disorganized speech」という語でくくってしまえば、上記の意味性ジャルゴンもDisorganized speechに違いなく、統合失調症の滅裂言語と脳損傷の意味性ジャルゴンは区別困難になる。
と言っても実際に診察すればやはり違いは明白なのであるが、ではその違いを言葉で説明してみよと迫られるとなかなか難しいものがある。
何であれ、「経験ある専門家がみればわかる」という説明には限界がある。発展性がない。職人芸は価値あるものであっても、徒弟制度によって綿々と繋ぐことまでしかできない。
そこで統合失調症の言葉をより客観的に分析し、特徴を抽出せんとする研究は昔からよく行われている。
比較的最近ではBritish Journal of Psychiatryの論文があり、統合失調症患者が書いた文章は健常者に比べて I が少なく they が多い などの結果が記されている(文献5)。これは興味深い論文ではあるものの、まだまだpilot studyの域を出るものではなく、また、人称代名詞の使い方が大きく異なる日本語にそのままは応用できないので、日本人の統合失調症の言語分析という観点からはかなり遠い結果である。
もっとも、現代ではAIを駆使した言語分析研究が急速に進行しているので、文章や発語にみられる「統合失調症らしさ」を客観的に示すことができる日が来るのは意外に早いかもしれない。そうなれば統合失調症の脳障害の本質はすぐ手の届くところに接近するであろう。
視床損傷の言語症状の分析によって、視床の機能を見出すことができることに見られることが示しているように、言葉は脳を映す鏡なのである。

7

しかしいずれにしても、統合失調症以外の病態でも「わけのわからないことを言う」という症状はいくらでも認められる。Disorganized speechは決して統合失調症に特有の症状ではない。脳器質疾患等でも十分に現れ得る。
「Disorganized speech」を「連合弛緩」と言い換えたとしても、そしてそれを統合失調症に特有な症状だと主張したとしても、それは「私のいうところの連合弛緩は、統合失調症に特有な連合弛緩を指しているのだ」という主張に等しく、これは同語反復にすぎない。意味性ジャルゴンも、やはり連合は弛緩しているのである。
さらに言えば、たとえ統合失調症に特有の連合弛緩の特性を客観的に示すことができたとしても、それは他の脳疾患に見られる連合弛緩とは違ったタイプの独特の連合弛緩であることを示したというにすぎない。
そして連合弛緩のメカニズムを「一つの概念の意味の拡散、多義化による混乱」「一つの言葉についての連想が雲のように湧き、浮動してしまう」と記したとしても、それはたとえば視床損傷による意味性ジャルゴンのメカニズムを考えたとき、説明としては同じ表現になってしまう。
それでもなお 連合弛緩を統合失調症の基本障害に位置づけることができるか。

8

ブロイラーの主張にあらためて目を向けてみる。彼は著書の後半で次のように述べている。

翻訳書p.393
われわれはそこで、連合障害を、それが連合親和性(Affinität)の低下あるいは平坦化という意味である限り、一次性症状と考える。阻害(Sperrungen)や系統的分裂は二次性である。

原文は次の通り

Wir halten also Assoziätiosstörung für primar, soweit es sich um Herabsetzung oder Nivellierung der Affinitäten handelt; sekundar sind die Sperrungen und die systematischen Spaltungen.

そして次のように記されているので、先に挙げたような表出は二次性ということになろう。

翻訳書p.396
二次性症状にはまず、連合弛緩の直接の結果として思考における単なる概念断片の使用(その結果はおかしなものになってしまう。)、概念の移動(Verschiebungen)、象徴化、濃縮、思考の滅裂などがある。

(ちなみに、ブロイラーの時代には視床失語についてはほとんど何もわかっていなかった。失語症学の誕生をBrocaが後にブローカ失語と呼ばれる大脳皮質損傷の第一例を学会報告した1861年とするとしても、視床失語をはじめとするいわゆる皮質下性失語の概念が生まれたのはそれよりはるかに後である。1959年にはPenfieldが「視床は皮質の言語領域を統合する機能を有している」と述べたが、当時もなお視床損傷による失語症例の学会報告や論文はほとんどなかった。1967年に我が国で発刊された大橋博司の『失語症』(文献6)には「視床病巣の失語症例の報告も少数ながら存在し、・・・ しかしこれらの症例の症状分析はなお不充分であり、今後の検討を必要とする」と記されている。ブロイラーが教科書を著したのはそれよりはるかに以前の1911年である。)
(なお上記翻訳書の「その結果はおかしなものになってしまう」は、文脈から見て不器用な表現だが、原文は次の通り自然に流れる文章である: der Gerauch blosser Begriffis bruchstucke zum Denken mit seinen unrichtige Resultaten )

滅裂などの言語症状を、基底にある基本障害としての連合弛緩の表れである二次症状であるとするブロイラーの論は十分に首肯できる。だが基本障害というからには、統合失調症のあらゆる症状を、その障害の表れとして説明できなければならない。
では統合失調症で最も目立つ症状である幻聴は連合弛緩からどう説明できるのか。ブロイラーは次のように記している。

翻訳書p.432 
いかにして現実の歪曲が妄覚の形で示現されるか、われわれはそれを知らない。

(原文は Wie die Wirklichkeitsfälchungen sich in Sinnestäuschungen ausdrücken können, wissen wir nicht. )

この記載には失望を禁じ得ない。
いや、ブロイラーの著書は1911年に発刊されたものであって、それから100年以上が過ぎた現代の目から批判するのは不公正であろう。だがそうは言っても、「統合失調症に見られる症状を何らかの基本障害の表れとして説明する」のは、必ずしもニューロサイエンスの知見を必要とするものではないから、時を超えた論考として成立すべきものであるし、何より最も目立つ症状である幻聴を説明できず「われわれはそれを知らない」と開き直るようでは、基本障害という地位を連合弛緩に与えることには無理があろう。

対照的に安永は、幻聴という症状の成り立ちの説明を試みている。幻聴か独語かにメモした内容すなわち独語と幻聴の連続性、共通性がその一つであり、さらに統合失調症にしばしば見られる関係づけを言語症状との関連で次のように述べていることは大いに示唆的である。

臨床場面でみても、それが一つの文脈の中に明瞭に位置するときでさえ、その文脈の決定する通常の意味が優越権をもてぬところに不思議さがある。ある他者の言葉が、「まったく別様の意味を暗示しているようでもある・・・」 (中略) このような意味のだぶりと浮遊とは、”言葉”にとどまらず、一般の知覚刺激の受け取り方にそのような面がみられるのである。
「店の男の人がこっちをみたとき、眼の光がすごかった。猫がのびをすると棒のようで不気味である。・・・風呂場の壁が一部青く塗ってあるのは何か意味があるようで不思議だ・・・。」

そして連合弛緩については安永は次のように述べる。

分裂病の病的体験の構造を偏見なく検討してゆくとき、これ(連合弛緩)もまた単独で他の症状を誘導してゆくだけの位置をもたない

むしろそれらと相並んで、同じ方向の基礎的変質を被っている事態、と理解すべきであることがわかってくる。 

すなわち連合弛緩、あるいはそれを反映する言語症状は、統合失調症の根底にある基本障害ではなく、他の症状と並列される統合失調症の一症状にすぎないというのが、安永の論である。私も全く同感である。

 

 

文献

1. 安永浩: 安永浩著作集 症状論と精神療法

2. E. ブロイラー: 早発性痴呆または精神分裂病群. 飯田・下坂・保崎・安永訳. 医学書院 東京 1974.

3. Eugen Bleuler: Demtentia praecox oder Gruppe der Schizophrenien
(Unveränderte neuauflage der Ausgabe von 1911)
Psychosozial-Verlag

4. Nakajima A and Funayama M: Attentional dysfunction and word-finding difficulties are related to semantic jargon after a thalamic lesion: a case report.
Aphasiology 2017

5. Fineberg SK et al: Word use in first-person accounts of schizophrenia.
British Journal of Psychiatry 206: 32-38, 2015.

6. 大橋博司: 失語症学. 中外医学社. 東京. 1967年.

05. 10月 2017 by Hayashi
カテゴリー: コラム, 統合失調症