精神科Q&A
【1789】狭心症のせいで抗うつ薬を処方してもらえません
Q: 私は20代後半の女性です。 【現状】双極性感情障害と冠攣縮性狭心症の診断がついています。私は心疾患の影響で途中で抗うつ剤が中止になりました。復職後も予防的に抗うつ剤は投与されるのが一般的と聞きますが、私の場合それがなされないまま復職し、再び抑うつ的になってきています。 【経過】X年8月24日夜…胸痛、冷や汗、呼吸困難、吐き気の症状出現。10分ほどで治まったものの、初めての症状でした。不整脈？狭心症？と、とりあえず循環器系の疾患を疑い受診しました。8月28日、循環器科を受診し、心電図と心エコーの検査をするが異状なしということでとりあえず経過観察になりました。しばらく何も起こらないまま月日は過ぎ、X+1年5月1日夜…また同じ症状がやってきた。胸痛、冷や汗、呼吸困難…そして呼吸困難の後、完全に失神してしまい、失禁も起こしました。たぶん5分くらい症状が続いたと思います。そして次の日再び循環器科を再度受診しました。今回は心電図、心エコー、24時間心電図を2回、血液検査、脳波、甲状腺機能検査としっかり検査をしてもらいました。その結果…やはり異状ありませんでした。 どうも、心臓疾患ではないらしいと考えながら2か月すごしました。 その間にも小さな発作は数回起こっていました。特定の場所、特に車の助手席での発作がメインで、予期不安ともいえる不安感も抱いていました。パニック障害ではないかという点にたどりつき、精神科を受診することとしました。
X+1年10月に精神科へ受診。予約日した日にはものすごく緊張して、その日も軽い発作が起こりました。 これまでのエピソードを話すと「やはりパニック障害の可能性が高い」と先生。次の処方を出してもらいました。デプロメール50㎎⇒漸増メイラックス2㎎ソラナックス0.4㎎（発作時） しかし、それ以上に問題だったのが、ハイテンションになりすぎること…11月ごろからいわゆる躁状態へ移行しました。最近テンションが高い気がすると主治医に相談すると、双極性障害と言われました。ＳＳＲＩを変更してもらい、パキシルに。飲み始めて2週間、特に副作用なし。その後増量していくが相性よくお付き合いできる薬でした。10mg→20mg→40mgと増やしていって、もうかれこれ2年くらい飲み続けました。月１～２回は軽い発作を起こしながらではありましたが、パニック発作に対する不安感、広場恐怖等は消失しました。
ところが、X+3年8月ごろから抑うつ状態が現れ、不眠、食欲不振、薬を過剰に飲んだり、希死念慮も出てきました。主治医いわく抑うつ状態ということでした。たぶん、仕事のキャパシティーが越えたのが原因だと思われます。すぐに休職に入り6カ月間休みました。投薬内容は、 1、パキシル20㎎×2 眠前2、メイラックス1㎎×2 眠前3、レンドルミン0.25ｍｇ×2 眠前4、ロヒプノール1㎎×1 眠前5、デパケンＲ200㎎×4 眠前 からスタートし、1～2カ月程でうつ状態は改善されました。人とかかわるのが嫌で、１ヶ月は携帯の電源入れるのは寝る前だけの状態は続きましたが。 2週間に1回の診察を受けながらぼちぼち5割くらい回復してきたかな～と感じていた11月。パニック発作の頻度が増えてきていることに気付きました。ところが、11月上旬に起こったパニック発作で脈拍…28回／分 という徐脈だということが解りました。
そして精神科から循環器科へ紹介され、心カテの検査を受けました。エルゴメトリン負荷を実施し、ＲＣＡ＃１にて完全閉塞認め、冠攣縮性狭心症の診断がつきました。これまでの失神もこれが原因ではないか？というところで落ち着きました。しかし、下記のような処方にもかかわらずそれ以降も失神1回、胸部締め付け感、呼吸困難といった発作は時々出ています。 循環器科の処方は下記のとおりです。コニール4㎎×2 朝夕 2Ｔ分2アイトロール20㎎ 朝夕 2Ｔ分2アダラートＲＣ20 朝夕 2Ｔ分2シグマート 朝夕 2Ｔ分2バイアスピリン100 朝 1Ｔローコール30㎎ 夕 1Ｔ そして、12月末から、薬同士の飲み合わせや減弱作用を考慮（循環器Ｄｒの要望）し、試しにＳＳＲIを止めることになりました。パキシル40㎎を一気に切ったので2週間は頭痛などに悩まされましたが、何とか離脱できました。
そしてX+4年3月から復職をし、半日勤務から段階的に負荷をかけていきました。しかし今思うと、X+4年4月の勤務は午後出勤でしたが、人事異動もあり、平均2時間程度の残業を余儀なくされていて、結局1日勤務と変わらない負荷がかかっていたように思います。しかし、X+4年4月後半から再び不眠、不安、焦燥感、やたらくよくよする、食欲不振に襲われ、ゴールデンウィークも自宅に引きこもっていました。初発の時のように希死念慮までは出ていませんが、その一歩手前（循環器の薬を飲まなければだれにも迷惑をかけずに消えてしまえるのではないか）という感覚です。 X+4年5月以降は毎日1日勤務を開始しています。 X+4年8月1日現在飲んでいる薬は下記のとおりです＜精神科＞メイラックス1㎎×2 眠前レンドルミン0.25ｍｇ×2 眠前ロヒプノール1㎎×1 眠前デパケンＲ200㎎×6 眠前＜循環器科＞コニール4㎎×2 朝夕 2Ｔ分2アイトロール20㎎ 朝夕 2Ｔ分2アダラートＲＣ20 朝夕 2Ｔ分2シグマート 朝夕 2Ｔ分2バイアスピリン100 朝 1Ｔローコール30㎎ 夕 1Ｔ
【先生への質問事項】
・ 循環器のＤｒは発作が続くことを疑問視していますが、冠攣縮性狭心症とパニック障害が共存していることもあるのでしょうか？
・ やはり抗うつ剤を処方してもらうのが治療上必要でしょうか？精神科主治医は躁転を危惧して抗うつ剤も出してくれませんし、狭心症があるのでデパケン以外を使用するのに慎重になっているようです。 よろしくお願いします。
林: あなたの発作はすべて冠攣縮性狭心症の症状と解釈することも可能で、はたしてパニック障害が並存しているかどうかは難しいと思います。
X+1年5月1日夜…また同じ症状がやってきた。胸痛、冷や汗、呼吸困難…そして呼吸困難の後、完全に失神してしまい、失禁も起こしました。
この発作はパニック発作ではなく、心臓に起因するものです。けれども、その他の発作についてはわかりません
また、うつ病相があることは確かですが、双極性障害 (躁うつ病) かどうかについては、
ハイテンションになりすぎること…11月ごろからいわゆる躁状態へ移行しました。最近テンションが高い気がすると主治医に相談すると、双極性障害と言われました。
これだけしか情報がないので判断は不可能です。しかし、この時点での症状を主治医によく説明し、その結果、主治医が双極性障害と診断したと仮定して回答を進めます。(しかし、双極性障害と診断した結果、抗うつ薬をデプロメールからパキシルに変更したという経緯は不合理であり理解に苦しみますが)
・ 循環器のＤｒは発作が続くことを疑問視していますが、冠攣縮性狭心症とパニック障害が共存していることもあるのでしょうか？
あります。しかし上にお答えしたとおり、この【1789】のケースで共存しているかどうかは判断不能です。
・ やはり抗うつ剤を処方してもらうのが治療上必要でしょうか？精神科主治医は躁転を危惧して抗うつ剤も出してくれませんし、狭心症があるのでデパケン以外を使用するのに慎重になっているようです。
双極性障害 (躁うつ病) のうつ病相 (うつ状態) には、抗うつ薬を使うべきでないという考え方もあります。その理由は、躁転を誘発するおそれがあるというのはもちろんですが、そもそも効果が疑問であるというデータも出ています。(躁うつ病のうつ状態に対しては、気分安定薬 --- デパケンやリーマスなど --- だけを飲んでいる場合と、気分安定薬プラス抗うつ薬を飲んでいる場合では、効果に有意な差がないというデータです。ただし定説になるまでには至っていません)
したがってこの【1789】のケースでは、心臓疾患の治療も考慮すると、まずは抗うつ薬なしでデパケンだけで様子を見るという方針が適切だと思います。